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安全工程師案例分析題(七)

2007-03-18 13:34  來源:  字體:  打印

  背景材料

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  1992年6月13日11時40分,在山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村與陜西省綏德縣棗林坪鄉(xiāng)西河驛村之間的黃河水域上,一艘無證無照船舶沉沒,船上89人(山西5名,陜西84名)全部溺水。經(jīng)搶救42人脫險,16人死亡,31人下落不明,在搶救過程中,有一名人員失蹤。

  6月13日上午10時許,山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民甲要去黃河對岸吳堡縣宋家川鎮(zhèn)給生病的孩子購藥,與村民乙找呼某借船(該船是已被縣港監(jiān)扣了棹的私造無證船),呼某告之棹在會計丙家,二人到丙家后,見院內(nèi)無人,將兩支船棹扛走。村民孫某在村委會院內(nèi)碰見呼某,問呼某到陜西去嗎?呼某說:船已被人借走,要求孫某去“照料”一下。孫某到河邊后,村民甲、乙已裝好棹,孫某上船后,告知乙是呼某讓他來的,與等船過河的五位外村村民一起上船。約10時半,船由后河底渡口駛出,10時許,在對岸西河驛村頭溝則處靠岸,甲上岸去買藥,并交代孫某和乙,等他1~2小時。這天(農(nóng)歷5月13)是后河底村傳統(tǒng)廟會設(shè)臺唱戲,因此在陜西一側(cè)頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船過河去看戲的群眾。船在頭溝則靠岸后,有近20人上了船,并裝了一些啤酒,等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(習(xí)慣停船點),這時久候在這里等待過河看戲的岸上群眾爭著上船,孫某按每人5角至1元收了部分人的船錢。由于水大流急,又嚴(yán)重超載,拽繩的村民梁某拉不住船,將船推離岸邊,隨即跳上船。此時船向沒有調(diào)整過來,一離岸就順流而下,行駛約10多米,因流速太大,操作困難,渡船順流向調(diào)過了頭,船頭朝著下游。行至三蛤蟆口附近,孫某操尾棹才將船航向調(diào)正,船朝后河底方向行駛不遠(yuǎn),船即橫向駛?cè)爰だ藚^(qū),木船左右擺動幅度很大,船只遇浪大量進(jìn)水,此時缺乏操作技術(shù)和駕船經(jīng)驗的孫某已無法控制船只,11時40分,木船在三四排大浪的連續(xù)打擊下沉沒。

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 ?。?)嚴(yán)重超載。該船系山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民呼某1992年3月私自請人制作的木質(zhì)人力船舶,長8.76米,寬3.08米,深0.82米,船底面積7.68平方米。柳林縣港航監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)此船后,于5月23日發(fā)出違章處罰通知書,明確該船不能使用。事故發(fā)生后,經(jīng)有關(guān)港航監(jiān)督部門技術(shù)人員測算最大載客量為25人。事故發(fā)生時實際載客89人。群眾在急于渡河看戲的心情下,紛紛爭先上船,又無人制止。

 ?。?)無證駕船。駕船者無證操作,素質(zhì)低下,不懂操船技術(shù),毫無應(yīng)變能力,這是造成這次事故的主要原因。

  (3)對于貫徹國發(fā)[1987]98號文件不力,沿河兩岸雙方鄉(xiāng)政府對渡口安全管理不嚴(yán)和缺乏管理,這也是造成這起事故的原因之一。

  問 題

  1.分析此次事故的性質(zhì)。

  2.提出事故責(zé)任劃分及處理意見。

  3.從中可吸取的教訓(xùn)是什么?

  參考答案

  1.事故性質(zhì):

  “6.13”沉船事故的發(fā)生,是無證人員不懂水上安全法規(guī),缺乏船舶操作技術(shù)和經(jīng)驗,又無任何應(yīng)變能力,偷用無證、無照船舶,并嚴(yán)重超載,非法渡運(yùn)所致。這是一起人為因素造成的重大沉船事故。

  2.事故責(zé)任劃分及處理:

  (1)掌舵駕船的無證人員孫某應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。

 ?。?)協(xié)助操縱船舶的村民乙參與了非法渡運(yùn),也負(fù)有責(zé)任。

 ?。?)船主呼某未經(jīng)批準(zhǔn),私造船舶,未經(jīng)港航部門檢驗,在5月23日縣港監(jiān)管理人員發(fā)出不準(zhǔn)使用的通知后,于5月27日私自使用該船到河對岸棗林坪看戲。這次村民甲借船時,沒有明確制止用船,以至于無證無照船舶非法載人渡運(yùn)。在這次事故中船主呼某負(fù)有一定責(zé)任。

  對上述責(zé)任者,由山西省司法機(jī)關(guān)依法處理。

  村民甲雖未參與事故的肇事過程,但偷棹,無證私自渡運(yùn),應(yīng)有關(guān)部門對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

  兩省政府應(yīng)對這起事故負(fù)有管理責(zé)任的人員,分別作出必要的處理。

  3.從中吸取的教訓(xùn):

  “6.13”特大沉船事故,雖屬非法渡運(yùn)所致,但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作中還存在不落實的問題,應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗,吸取教訓(xùn),改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。

 ?。?)山西省柳林縣石西鄉(xiāng)對港航監(jiān)督部門責(zé)令停止使用的私船,監(jiān)督措施不嚴(yán),以致無證無照船舶非法渡運(yùn)。因此,縣鄉(xiāng)政府應(yīng)進(jìn)一步采取更嚴(yán)密的措施,防止違章非法渡運(yùn),更好地做好水上安全管理工作。

  (2)陜西省綏德縣棗林坪對渡運(yùn)到本岸的船舶缺乏監(jiān)督檢查,沒能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章船舶的非法渡運(yùn)。因此,縣鄉(xiāng)政府應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的管理,進(jìn)一步落實管理責(zé)任。

 ?。?)“6.13”事故發(fā)生在兩省河界,難以按事故發(fā)生地點劃分事故調(diào)查處理部門的歸屬,在由誰牽頭負(fù)責(zé)這起事故調(diào)查處理問題上,對現(xiàn)有規(guī)定認(rèn)識和理解上不一致,使問題復(fù)雜化,不利于事故盡快調(diào)查處理,而且兩省在界河上渡口的設(shè)置、管理問題上認(rèn)識不一,也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調(diào)查處理。兩省有關(guān)部門應(yīng)對黃河界河上渡口設(shè)置、管理,船舶的檢查監(jiān)督,事故的調(diào)查處理等問題,進(jìn)行討論協(xié)商,形成共識,訂出具體辦法共同遵守。

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