2010年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題(二十一)
2000年6月22日14時(shí)51分,武漢航空公司Y7-100/B3479號(hào)飛機(jī)在執(zhí)行恩施一武漢(漢口)CWU343航班任務(wù)時(shí),在武漢市漢陽(yáng)區(qū)永豐鄉(xiāng)四臺(tái)村漢江南岸墜毀,飛機(jī)解體,造成49人死亡(其中機(jī)上旅客38人,空勤人員4人,飛機(jī)墜落時(shí)造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達(dá)新型墻體材料廠7名職工死亡)
一、原因分析
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機(jī)場(chǎng)的二次雷達(dá)錄像、陸空通話記錄、氣象預(yù)報(bào)和機(jī)場(chǎng)天氣實(shí)況,以及失事現(xiàn)場(chǎng)附近目擊者反映的情況等進(jìn)行綜合分析認(rèn)為,造成這次事故的原因如下:
1.局部的惡劣大氣是造成事故的直接原因。
2.機(jī)組違章飛行、機(jī)長(zhǎng)決策錯(cuò)誤,是造成事故的主要原因。
3.塔臺(tái)管制員違章指揮也是造成事故的原因。
二、事故結(jié)論
“6.22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下,機(jī)組違章飛行、機(jī)長(zhǎng)決策錯(cuò)誤、塔臺(tái)管制員違章指揮而造成的重大責(zé)任事故。
要求:總結(jié)其原因(直接和間接)、責(zé)任人、事故教訓(xùn)、整改措施。
答案:
責(zé)任人:機(jī)組違章飛行、機(jī)長(zhǎng)決策錯(cuò)誤,應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
塔臺(tái)管制員違章指揮,也應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。
事故教訓(xùn):
?。?)“安全第一”的思想樹(shù)立不牢,在處理安全與效益具體問(wèn)題上存在偏重經(jīng)濟(jì)效益的傾向。
?。?)規(guī)章制度不健全、不落實(shí),安全檢查工作不到位。
(3)對(duì)隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。
?。?)行業(yè)安全監(jiān)督管理工作有待加強(qiáng)。防止同類(lèi)事故發(fā)生的措施:
?。?)天氣惡劣時(shí)不宜飛行。
?。?)加強(qiáng)安全意識(shí),不要違章飛行。
?。?)在飛行時(shí)出現(xiàn)情況應(yīng)冷靜,以做出正確決策。
?。?)加強(qiáng)對(duì)地面塔臺(tái)管制員的教育,不要違章指揮。
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